2020년 12월에 발행된 중간 보고서

2020년 12월 발표된 보고서

2020년 12월

2020년12월에 발행된 중간 보고서에서 조사가 이미 언급한 주제 중 하나는 많은 경우에 신탁이 문제가 발생한 후
조사에 실패하거나 단순히 자체 조사를 수행했다는 것입니다. Panorama는 이 트러스트가 자체 조사 시스템을 개발했다는
​​사실을 발견했습니다. 이를 High Risk Case Review라고 합니다.

사건으로부터 교훈을 얻는 데 사용된 국가 프레임워크 외부에 있었고 다른 NHS 조직에서 사용되는 시스템이 아닌
것으로 보입니다. 비정통적 시스템의 또 다른 결과는 NHS 규제 기관에 보고되는 사건이 줄어들어 교훈을 얻을 기회가 제한된다는 것입니다.

두 커플이 수집한 23명의 원래 목록에서 가장 이른 사례 중 하나는 2000년 Kathryn Leigh의 죽음이었습니다. Panorama는
사례를 조사한 결과 거의 20년 전에 확인된 주제가 후속 사건에서 반복적으로 등장한다는 사실을 발견했습니다.

Kathryn은 어머니가 밤새 분만을 하신 후 응급 제왕 절개 후 열악한 상태로 분만되었습니다. 그녀는 소생이 필요했지만
의료진이 잘못된 장비를 사용했고 아기는 태어난 지 21분 만에 사망했습니다. 트러스트는 그 오류를 인정했지만 2003년
4월에 열린 캐서린의 죽음에 대한 조사에서 산전 관리에 대한 비판을 받아들이기를 거부했습니다.

검시관이 불러낸 전문가 증인은 법원에 “캐서린 리의 소생술이 필요한 것은 어머니의 임신과 분만 관리가 부적절했기 때문”이라고 말했다.

2020년

Panorama가 밝힐 수 있는 그 비판은 가족의 변호사가 “가능한 한 많은 경우에 자연 분만을 시도하려는 내재된 정책이나 내재된 편견”이 있는지 여부를 법정에서 제기하도록 이끌었습니다. 이 질문은 또한 Kathryn의 부모인 Phil과 Sonia가 문의한 내용을 기반으로 합니다. 소니아는 “제왕절개를 하기 전에 너무 오래 방치되어 있었다는 사실이 궁금했다”고 말했다. “나는 많은 연구를 했고 슈루즈버리 병원이 영국 전체에서 제왕 절개 비율이 가장 낮다는 것을 알아냈습니다.”

보고서에는 어떤 내용이?

Ockenden 리뷰가 검토 중인 대부분의 사례는 2000년에서 2019년 사이입니다. 중간 보고서에서 Sonia Leigh의 우려 사항의 본질이 강력하게 강조되었습니다. 조사에 따르면 Shropshire의 신탁에서 제왕 절개 비율이 조사 기간 동안 영국 평균보다 최대 12% 낮았습니다.

비정상적으로 많은 수의 자연분만에 대한 트러스트의 명성은 알려져 있습니다. Panorama는 Kathryn Leigh의 조사를 불과 한
달 전에 영국 전역에서 증가하는 제왕 절개에 대한 우려를 논의하기 위한 의회 청문회를 개최한 것을 발견했습니다.

출산이 과도하게 의료화되고 너무 많은 여성들이 모든 수술과 마찬가지로 위험을 수반하는 불필요한 수술을 받아야 한다는
우려가 있었습니다. 비용도 더 많이 듭니다.

Panorama가 본 증거 세션에서 당시 Royal Shrewsbury의 임상 이사는 MP에게 다음과 같이 말했습니다.